股骨头坏死常见于中青年,对其自然病程的研究表明,约80%未经治疗的股骨头坏死在1-3 年内会发生股骨头塌陷,股骨头一旦塌陷,就会出现不同程度的功能障碍,多数患者以人工全髋关节置换终结治疗。对于中青年来说,由于活动量大及生存时间长,人工关节的松动、磨损及翻修不可避免。但是像这样只有18岁,股骨头大片坏死、已经部分塌陷,又该怎么办? 股骨头坏死保髋的关键有两个,一是保存股骨头骨的形态,避免负重区的骨塌陷影响关节的活动,二是股骨头的软骨正常,即使股骨头骨质尚好,而软骨坏死剥脱,那也会出现严重的骨关节炎,出现功能障碍。 目前股骨头坏死治疗指南上推荐对有塌陷的III期股骨头缺血坏死采用吻合血管腓骨移植来防止股骨头的塌陷。然而,这种手术创伤大,技术难度也大,即使骨质恢复,也很难解决股骨头表面软骨坏死或剥脱的问题。保髋难以成功。 那股骨头坏死塌陷了,就只能换关节了吗?不是的,股骨颈的旋转截骨是一个方法。 目前研究发现股骨头血管主要有两个(如图,转自公众号:脊柱甘露语林),前下方和后上方,其中后上方的血供为股骨头的主要供血动脉。 对II期、III期股骨头坏死的血管造影显示,股骨头前上方坏死区完全没有血循环,而下方、后面的骨软骨往往都是完好的,因此,在确切保护好股骨颈周围血管的情况下,通过旋转截骨术将正常的股骨头后侧旋转至负重区,坏死区域从负重区旋出,就可以恢复基本正常的髋关节对应关系(如下图所示),保留髋关节的大部分功能。 Ganz教授等创造了“软组织血管瓣延长”技术,通过剥离大转子后方的骨膜,充分保护了穿行血管的完整。在软组织血管瓣延长技术的保障下,对血管的保护更好。张洪教授等则将这个技术应用到股骨头坏死的治疗上,在股骨颈基底做旋转截骨的安全度大大增加,旋转的准确性更高。(下图源自张洪等,中华外科杂志,2014年) 根据以上的技术,我们为这位18岁的年轻患者做了股骨颈基底的旋转截骨,对比术前术后的x线片和ct,可以看到,股骨头坏死区完全移出了负重区,关节对合基本恢复正常。有研究表明,当股骨头负重面超过34%为正常关节面时,90%的髋关节可获得长期良好的关节功能,也就是说,这个患者等到股骨颈截骨愈合以后,就应该可以得到一个大致正常的髋关节了。 因此,年轻的股骨头坏死患者,在股骨头将要塌陷或开始塌陷时,如果股骨头还有一半以上正常的关节面,就可以选择尝试一下这个保髋的手术,毕竟有机会保留住自己的股骨头,能避免或推迟关节置换,材料费用也比人工关节便宜。
发现髋关节发育不良怎么办?积极手术保髋还是等待人工关节置换(二)? 一个发育不良的髋关节,在出现疼痛症状后,还能用多久?这可能是每个因为髋部疼痛在门诊诊断髋关节发育不良后,病人最关心的问题,我们来看看下面两个病例。 第一个病人,从关节间隙完全正常到间隙消失仅用了7年,关节软骨就会损失殆尽,关节间隙完全消失,关节持续疼痛活动受限,最终只能靠人工关节来消除疼痛、改善功能了。 第二个病人发现时已经疼痛多年,仅仅才2年多,就出现了关节间隙的狭窄、骨盆的歪斜,行走有明显的跛行,估计再过3-5年,关节间隙也就差不多该消失了,对于这样的关节,也就差不多该做人工关节置换了。 根据以往国内外的经验,从出现髋部疼痛,到确诊髋关节发育不良一般需要几个月到几年的时间,再加上等待关节置换的时间,估计得有小十年吧,这期间都要忍受疼痛、跛行,还要减少活动、改变以往生活方式来迁就疼痛的关节,即使做了关节置换,还需要时刻注意以免关节松动、磨损,同时也还有二次翻修的问题。 目前髋臼周围截骨术是专门针对成人髋关节发育不良设计的保护髋关节的手术方式,是目前保髋治疗最成功,最有效的治疗方式。能够达到避免人工髋关节置换或延迟置换的目的。可以大大提高患者的生活质量以及减少患者的经济负担。
对于轻度的内侧间隙狭窄的骨关节以及膝内翻畸形,除了关节置换以外,胫骨高位截骨也是一个很好的选择。下面这个是68岁的老年女性,关节活动良好,除了逐渐加重的内翻外,仅有内侧间隙的疼痛,经过膝关节核磁检查,排除严重的软骨损伤和半月板损伤后,做了胫骨的外翻截骨,术后x线显示内侧间隙增宽,下肢力线完全恢复正常。
青年人髋关节发育不良的截骨保髋治疗 青年人发现髋关节发育不良,髋部疼痛怎么办? 难道一直在疼痛中等着做关节置换吗? 髋臼周围截骨可以有效的改善股骨头的覆盖,缓解关节疼痛,延长自身关节的使用时间。 这是又一例成功的截骨保髋治疗手术,可以看到股骨头得到满意的覆盖。
对于一般人来说,医生看病、做出诊断是个挺神秘的事情。尤其中医号脉,甚至让人有点超自然的感觉,前不久还有著名的网上打擂论战。然而,现代科学讲究证据,要求程序,我们从程序上来看看医生是怎么看病的吧。 中医传统看病,并不只是号脉,标准程序是:望,闻,问,切。你看,切就是号脉,在看病的最后才是号脉,相当于西医的查体。西医看病,也讲究“问病、查体”,从表面程序上说,就是询问病人病情的发生及可能诱因、以及发展变化的过程,了解可能受影响的组织和器官的位置,然后动手查体初步筛查,再做辅助的化验检查来确认。 这只是大家能看见的部分,在整个过程中,后台程序就更加复杂了。从我们骨科来说,首先得要牢记全身的骨关节、韧带、肌腱、肌肉、筋膜以及神经血管的解剖位置,还有它们的作用,这样才能在病人说出某个地方有不适的时候,在脑海中迅速重建这个位置的结构,根据病情的发生发展变化找到可能会出现问题的局部或相邻的组织结构,然后动手查体。 骨科的查体包括:视,触,动,量。就是询问完各种主观的疾病表现后,再找客观表现,先看你的病变局部表现,再到查体床上为你做体诊,查找可能的软组织和骨头的压痛、感觉迟钝的范围、关节活动的受限,以及进行各种针对神经、肌肉、肌腱的特殊功能检查,并与该处的解剖结构做对照,找到异常的位置。最后用X线、CT、核磁来确认组织的问题,做出疾病的诊断。 就是说,只有主诉症状+查体异常表现+辅助检查三个结果一致,可以解释患者症状的时候,才能算是确诊。 由于个体的差别,疾病的表现千变万化,书本上的疾病标准症状对于临床是远远不够的,因此所谓“百度医生”也是不怎么靠谱的,误诊率肯定远高于临床。而医生的经验能起到去芜存精的作用,快速的抓住问题的实质,做出正确的判断。 疾病诊断是一个复杂的过程,是一个医生从医学院开始的十几年、甚至几十年的知识和经验积累,应该获得每一个人的尊重。
当生活中出现髋部疼痛时,很紧张并怀疑自己得了股骨头缺血性坏死的患者,在骨科门诊并不少见,实际上临床有很多疾病可以引起髋关节疼痛和活动受限。髋关节解剖结构复杂,造成髋部疼痛的病因也复杂多样,除老百姓耳熟能详的股骨头缺血性坏死这类疾病以外,像髋关节骨关节炎、骶髂关节病变和腰椎病变等均可能导致髋周围疼痛。下面就几种可能引起髋部疼痛的疾病做简要介绍。髋关节骨关节炎:由髋关节软骨发生退行性变和损伤所致,临床表现为关节疼痛和活动不灵活,原发性病因是年龄衰老,继发性病因有长期不合理姿势和运动、先天性关节发育异常、创伤及药物等。病程日久会由于髋关节反复活动,导致股骨头和髋臼出现骨质退变和增生,髋关节间隙变窄造成关节软骨发生摩擦,导致软骨不同程度损伤。髋关节撞击综合征:主要是由于股骨颈或髋臼的发育出现了异常,导致了股骨颈与髋臼在正常活动范围内出现了相互之间的撞击,由此出现髋部疼痛。天长日久,随着撞击的加剧,髋臼或股骨头边缘的软骨出现了损伤,疼痛亦逐步加重。由于撞击多发生在髋关节屈曲时,而且撞击的部位主要位于髋关节前方,因此常常出现腹股沟区域的疼痛,尤以双腿并拢下蹲时最为明显。另外,由于患者的年龄较轻,发病时间不长,病变发生的部位比较特殊,以及病变主要是累及软骨组织,所以早期普通的X线检查难以发现病变的存在。需要进行详细的查体及特殊体位的X线检查。成人髋关节发育不良:发育性髋关节发育不良传统诊断名称为先天性髋关节脱位,1991年美国骨科学会(AAOS)和北美小儿骨科学会(POSNA)统一称之为发育性髋关节发育不良或发育性髋关节脱位。是由于髋臼发育缺陷造成髋臼对股骨头的覆盖不良,表现可以从轻重不同的髋臼浅平到髋关节不同程度的半脱位,同时伴有股骨近端的畸形。成人髋臼发育不良是成人髋关节骨性关节炎的重要致病因素之一,占髋关节骨性关节炎病因总数的20%~50%,亦是中年人长期髋关节疼痛的常见原因。早期无明显的症状,故不易早期诊断。根据畸形的轻重,出现症状的年龄可以从十几岁到40岁。初期表现为运动后的髋部酸胀不适,久站及长时间行走后加重,休息后减轻,然后逐渐出现疼痛,以大腿根部、腹股沟区为主,有时会伴有膝关节疼痛。值得注意的是,出现疼痛就意味着髋关节软骨出现了损伤。普通的骨盆X线检查就能发现异常。股骨头缺血性坏死:是骨科常见难治类疾病,由于股骨头血供损伤或中断,引起骨细胞及骨髓成分死亡,继发骨头塌陷、髋关节疼痛并功能障碍。致病原因可分创伤性和非创伤性两大类,创伤性主要是因为髋关节骨折、脱位等髋部外伤引起,非创伤性在我国主要原因是糖皮质激素的不合理应用及长期酗酒。临床表现为髋关节及臀后侧疼痛,髋关节活动受限。早期X线片无明显改变,核磁共振检查常常会帮助确诊早期病变,晚期患者影像学检查会出现股骨头明显塌陷、髋关节边缘增生、关节间隙融合或消失。有些患者既无髋关节创伤史,也无酗酒和糖皮质激素药物应用史,为特发性股骨头缺血性坏死。强直性脊柱炎:其早期症状常表现为下腰、臀及髋部疼痛和关节僵硬,疼痛往往在休息和不活动时加重,伴有晨起时髋关节和骶髂关节僵硬感,常见于青壮年男性,多为双侧骶髂关节和髋关节同时发病,X线片检查股骨头保持圆形无塌陷,但关节间隙变窄、消失甚至融合。此外,对于此病诊断还有一实验室特异性检查即HLA-B27阳性,因此容易和髋关节骨性关节炎及股骨头缺血性坏死相鉴别。类风湿性关节炎:也可以引起髋关节疼痛,表现为髋部疼痛和僵硬,往往在晨起下地负重时疼痛明显和长时间僵硬感(10分钟以上),临床常见女性患者,X线片检查可见股骨头保持圆形,但髋关节间隙变窄或消失,严重患者股骨头关节面及髋臼侵蚀,实验室检查风湿指标及血沉均出现异常改变。腰椎间盘突出症:腰椎间盘突出症为骨科临床最为多见的疾患之一,青壮年多见,重体力劳动者及长时间坐立工作者多发,近年依据国内外流行病学统计,发病人口比率和绝对数值均呈上升趋势,且发病年龄趋于年轻化。腰2-3、腰3-4阶段椎间盘突出症均可引起腰臀和髋关节周围疼痛,腰4-5、腰5-骶1阶段椎间盘突出症所引起的臀后外侧疼痛也经常被患者形容为“胯痛”和误以为是髋关节疾病。此外,还有像化脓性关节炎、髋臼盂唇损伤、髋关节滑膜炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、暂时性骨质疏松征(ITOH)、股骨头挫伤、滑膜疝(滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变)等疾病也可以引起髋关节疼痛及活动受限。所以当出现髋关节疼痛时应及时到医院进行详细检查和进行鉴别诊断。
原文标题:Osteotomies About the Knee作者:Uquillas C, Rossy W, Nathasingh CK, Strauss E, Jazrawi L, Gonzalez-Lomas G.出处:J Bone Joint Surg Am. 2014;96:e199(1-8)适应证下肢外翻角>10°-15°,在正常解剖轴和机械轴之间,外侧间室疼痛,DFO可缓解疼痛。虽然内侧闭合-楔形HTO矫正外翻畸形是可行的,但是可能造成关节线倾斜,也可能造成不稳定。DFO的禁忌症包括:膝关节韧带失稳,股骨外髁骨坏死,严重的三间室关节炎,类风湿性关节炎,及严重外翻畸形(>20°)伴随胫骨半脱位。术前计划术前计划很关键,应避免过度矫正为内翻。因DFO会导致胫骨结节适当内移,轻度退行性改变的髌股关节的病人,髌骨轨迹和髌股关节疼痛会得到一定的改善。外侧开口-楔形截骨比较有代表性,然而,内侧闭口-楔形截骨可能降低具有合并危险因素的患者的骨不愈合率,如:吸烟及肥胖。矫正角度的计划根据Dugdale等人的方法进行截骨计划。在髋-踝站立位下肢全长X光的正位片上,重力线应该落在胫骨平台内侧皮质向外宽度的48%-50%上,并在此做个标记点。随后,从股骨头中心到选中的胫骨平台的标记点上画一条线,并从踝关节中心点到胫骨平台的标记点上再画一条线(见图4)。两条线的交角即是,需要矫正的角度度数。截骨的楔形块的大小取决于股骨截骨平面的宽度。手术技术外侧开口-楔形截骨手术切口从股骨外侧髁远端两横指向股骨近端直直的向上延伸至15cm。切开髂胫束,并将股外侧肌从外侧肌间隔向前牵拉。为了保护好神经血管,将一把Hohmann拉钩至于后侧,并屈膝30°。在导航的辅助下,徒手将两根导丝从外侧向内侧通过过股骨远端。第一根导丝平行于关节线通过骨骺端。第二根导丝在外侧髁及股骨滑车沟上方三横指处插入,从近端向远端的20°(相对于第1根导丝/关节线的角度)倾斜方向到达内上髁。将截骨板垂直于股骨干长轴放置。截骨摆锯从外侧皮质进入1cm,剩下的用骨刀完成截骨过程,内侧留下1cm。截骨块移除后,利用锁定钢板(有或没有中间楔形块)或外固定将截骨处固定。内侧闭口-楔形截骨术内侧闭口-楔形DFO能使外侧间室压力减小。其主要的作用是减少骨不愈合的风险及手术入路可以转换为TKA所用。内侧闭口-楔形DFO的缺陷包含更大的手术复杂性及需要两个单独的截骨完成整个过程。在股骨远端内侧做一个直的15cm的切口。股内侧肌向前方牵开以暴露股骨内侧皮质及内侧股骨髁。邻近内收肌结节做一个小的关节切开术以显露髁间窝。屈膝90°,平行的导丝从内侧向外侧插入,距离股骨远端关节面1cm,并平行于股骨远端关节面。将一个刀片插入股骨髁内侧,并且平行于两根导丝,距离关节线2cm。在刀片的近端做一个1cm闭口-楔形截骨。随后利用90°-偏心距的动力压缩钢板固定截骨面。 临床结果大部分的研究显示DFO可延长TKA的需求十余年。Kosashvili等人报道,6.1%的患者会在10年的时间转化为TKA,并且,平均截骨术后15.6年的总失败率为48.5%。同样的研究发现,截骨术后1年改良的KSS评分由原来的36.8改善到77.5分。Jacobi等人发现,截骨术前的KOOS评分为31,截骨术后KOOS评分为69,评分得到显著的改善。DFO主要的并发症包含术中关节内骨折、截骨区的脱位、不愈合、静脉血栓及感染。总结膝关节截骨术是一种可行的关节保留的选择,其能使年轻的、活动活跃的具有单侧间室骨性关节炎的内翻或外翻的患者的退变的间室压力减少。研究显示,膝关节截骨术对软骨的修复是有益处的(对内侧间室或外侧间室软骨区的减压)。对于严重的髌股关节退变或三间室病变,膝关节截骨(HTO或DFO)的临床效果不乐观,需寻求替代治疗方法。